Solicitud acceso COLHAI

Nombre (requerido)

Apellidos (requerido)

Servicio (requerido)

Hospital (requerido)

dispongo de como mínimo 10 pacientes en mi hospital con CBP
sino

Ciudad (requerido)

Provincia (requerido)

Teléfono contacto (requerido)

E-mail (requerido)

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